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Le “ossessioni pure”: reale sottocategoria del disturbo ossessivo-compulsivo o entità diagnostica misinterpretata?

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è diagnosticato come un disturbo d’ansia in quanto una delle sue principali caratteristiche è la presenza di livelli di ansia molto intensa. Da un punto di vista diagnostico, secondo l’American Psychiatric Association, un individuo sarebbe affetto da DOC se esperisce ossessioni o compulsioni. La presenza della congiunzione “o” fa riferimento alla possibilità che ci siano individui che soffrono solo di ossessioni (le cosiddette “ossessioni pure”).

Tuttavia questo sottotipo di DOC sembra entrare in contraddizione con l’esperienza di molti clinici, anche specialisti del settore.

Se da una parte i manuali prendono in considerazione questa categoria, dall’altra diversi esperti ritengono si tratti di una categoria clinicamente inesistente.

Chi afferma di soffrire di “ossessioni pure”, afferma anche di non far nulla in loro risposta, ad esempio non effettuerebbe ripetuti lavaggi o continui controlli, ma presenterebbe solo ossessioni. Ma è proprio così?

Le ossessioni sono definite come pensieri, immagini indesiderate o impulsi che generano alti livelli di ansia.

Esempi comuni di ossessioni sono il pensiero di potersi contaminare o sporcare, di fare del male, che qualcosa di terribile possa accadere a sé o alla propria famiglia, che possano verificarsi incidenti di cui si sarebbe responsabili; l’impulso a mettere ordine ed allineare secondo una certa logica, ad accumulare oggetti insignificanti; immagini di eventi catastrofici, di comportamenti sessuali o sociali ritenuti bizzarri e sconvenienti dalla persona.

Le compulsioni sono azioni ripetitive e ritualistiche prodotte con la finalità di neutralizzare i pensieri ossessivi e ridurre l’ansia che essi comportano o prevenire che si verifichi un evento rovinoso. Queste azioni possono essere comportamenti manifesti (es. pulire, toccare, chiudere) o mentali (es. contare, pregare, ricostruire mentalmente un evento).

E’ proprio in questa distinzione tra le due tipologie di compulsione che, in realtà, risiederebbe la contraddizione sull’esistenza delle “ossessioni pure”.

Ovvero, le compulsioni possono essere dei veri e propri atti mentali, non manifesti come un comportamento. Contare, pregare, ripetere frasi, rivedere scenari, ricordare le sequenze di un comportamento sono infatti azioni che accadono solo nella testa di un individuo.

Una mamma, per esempio, può avere l’immagine di sè che accoltella il proprio figlio: ne rimane sconvolta, si agita, può sentirsi in colpa; per neutralizzare l’immagine e le emozioni disturbanti inizia a ripassare mentalmente tutti i luoghi in cui possono esserci dei coltelli ed a ricordare le azioni svolte durante la giornata per assicurarsi di non averne preso nessuno o di non averli usati in modo inopportuno.

Oppure un ragazzo può avere l'immagine di sè che bacia un altro uomo: si preoccupa, incomincia a domandarsi se per caso non stesse diventando omosessuale ed inizia a ripetersi che a lui piacciono le donne o a ricordare tutte le volte in cui si è eccitato con una donna.

Può accadere che queste azioni mentali siano facilmente scambiate per ossessioni, giustificando pertanto l’idea che esista il sottotipo di DOC caratterizzato da “ossessioni pure”, commettendo tuttavia un errore di fondo.

Quando si parla di DOC, in realtà ci si riferisce a ossessioni e compulsioni.

Una recente ricerca condotta su un campione di 201 soggetti ha evidenziato che le cosiddette “ossessioni pure”, rappresentate da pensieri collegati con l’aggressività, la sessualità e la religiosità, siano associate a compulsioni e rituali mentali finalizzati a gestire il disagio da esse prodotte.

 

E’ legittimo chiedersi allora in che modo si possa distinguere un’ossessione da una compulsione.

Un metodo piuttosto semplice (ma non esclusivo) può essere quello di domandarsi: “quando noto di avere quel pensiero/immagine/impulso che succede alla mia ansia?”. Se essa aumenta, è probabile che si tratti di un’ossessione.

Segue poi l’interrogativo: “quando ricorro ad un altro pensiero o azione mentale la mia ansia cala? O almeno è questo l’obiettivo che vorrei raggiungere?”. In questo caso si può ipotizzare la presenza di una compulsione mentale.

 

E’ vero, tuttavia, che sono presenti anche condizioni in cui i pensieri producono ansia, senza che vi siano rituali comportamentali e/o mentali. 

In tal caso è probabile che si abbia a che fare con un disturbo d’ansia generalizzato  o GADIl GAD è un altro disturbo d’ansia caratterizzato dal preoccuparsi in modo eccessivo ed irrealistico riguardo alle diverse aree della vita (famiglia, figli, scuola, lavoro, finanze, ecc).

Gli individui che soffrono di questo disturbo presentano uno stato cronico di ansia prodotto e mantenuto dal continuo preoccuparsi, ovvero dal cosiddetto “rimuginio” i cui contenuti sono generalmente previsioni e valutazioni negative che fanno permanere la persona in una condizione costante di allerta e di minaccia.

Chi presenta un GAD, però, non mette in atto dei rituali per neutralizzare l’ansia.

C’è una significativa differenza tra l’ossessione del DOC ed il rimuginio del GAD.

L’ossessione può essere considerata come un fulmine a ciel sereno: chi soffre di DOC può essere impegnato e concentrato in una sua attività e trovarsi un minuto dopo con pensieri, immagini o impulsi per lui inaccettabili e veramente indesiderati, di fronte ai quali ricerca e mette in atto una qualche forma di neutralizzazione.

Il rimuginio, invece, può essere paragonato ad un ruscello che rapidamente diventa un fiume in piena: la persona inizia a preoccuparsi di qualcosa arrivando a costruire gli scenari catastrofici peggiori, alimentando a cascata il suo stato d’ansia. Tuttavia, questi pensieri ansiogeni non sono considerati inaccettabili e ripugnanti come un’ossessione; essi possono, sì, spaventare ma non perché strani ed inammissibili, piuttosto perché secondo la prospettiva del soggetto possono causare una perdita di controllo od uno stato di impazzimento. Inoltre, vi sono casi di GAD in cui lo stesso rimuginio è considerato utile per prevenire le minacce previste, anzi per alcuni sarebbe proprio scorretto ed inaccettabile il non preoccuparsi!

 

Le ricerche e le esperienze cliniche maturate nel tempo concordano nel sostenere che quelle che sarebbero chiamate “ossessioni pure”, sono in realtà compulsioni mentali oppure ossessioni seguite comunque da compulsioni mentali.

Nei casi in cui, invece, vi sono individui che non presentano rituali mentali è probabile che ci si trovi davanti ad un GAD.

Va tuttavia sottolineato che la presenza di un DOC non esclude automaticamente un GAD e viceversa; una persona può presentare entrambe le condizioni psicopatologiche.

Queste considerazioni hanno delle importanti ricadute sul piano sia diagnostico che terapeutico. La terapia cognitivo-comportamentale sta raccogliendo sempre più consensi scientifici nel trattamento nel DOC sia in termini di efficacia che in termini di accettabilità e tollerabilità.

Se, tuttavia, un clinico pensa di aver diagnosticato un caso di “ossessioni pure” in assenza di compulsioni, il trattamento potrebbe risultare poco efficace.

Diversamente, saper identificare i rituali mentali e trattarli al medesimo livello delle manifeste compulsioni comportamentali, consente di applicare le tecniche terapeutiche già dimostratesi efficaci nel trattamento del DOC, partendo dalla consapevolezza che lavorare con i rituali mentali è più complicato per il loro carattere meno manifesto, più automatico ed istantaneo. 


Conclusioni

Riconoscere quelle che vengono considerate “ossessioni pure” come compulsioni mentali ed identificare le compulsioni mentali associate alle ossessioni, rappresenta un passo decisivo per migliorare la diagnosi ed il trattamento del DOC.

Compulsioni mentali sono la ripetizione continua di parole o frasi, pregare, contare, ripassare mentalmente eventi o azioni con lo scopo di mitigare l’ansia prodotta dalle ossessioni. Tra questi rituali, anche se una persona può avere difficoltà a rendersene conto, è annoverabile il continuo rassicurarsi da solo, fare ricerche e ripassare mentalmente le informazioni raccolte.

Risulta, dunque, molto importante individuare mediante domande dirette tutte quelle forme di neutralizzazione che un soggetto può mettere in atto, consapevolmente o meno, nel tentativo di contrastare l’ansia sperimentata o l’eventualità che un evento minaccioso possa realizzarsi.
Confondere le compulsioni mentali con ossessioni pure può vanificare gli sforzi terapeutici, mentre dedicare le fasi iniziali di una terapia alla corretta rilevazione dei rituali manifesti e non manifesti, pone le basi per un intervento che, seppur più lungo ed intenso, risulterà valido ed efficace.

Dott. Spinelli

 

Riferimenti:

 

- American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th Edition. Washington.

 

- Abramowitz JS., Franklin ME., Schwartz SA., Furr JM. (2003). Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Journal of Counsultin and Clinical Psychology, 71, 1049–1057.

 

Williams MT., Farris SG., Turkheimer E., Pinto A., Ozanick K., Franklin ME., Liebowitz M., Simpson HB., Foa EB. (2011). Myth of the pure obsessional type in obsessive--compulsive disorder. Depression and Anxiety, 28, 495-500.

 

- Simpson H.B. et al. (2013). Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive DisorderA Randomized Clinical. JAMA Psychiatry, 70, 1190-1198.